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医疗保险工作专刊第二期

文章来源: 发布时间: 2012-08-30

  医疗保险工作专刊

  第 2 期

  编者按:本期《专刊》简单介绍了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险、补充医疗保险的普及性政策,旨在提高职工对加入社会医疗保险体系的认识和重要意义的理解。并就基本医疗保险中常见的个人账户、统筹基金、大病救助、“三个目录”等名词作了解释,还提供了安徽省医疗保险网和合肥人力资源和社会保障网网址,以便广大职工了解更详细的医疗保险政策。

   城镇职工基本医疗保险简介

  城镇职工基本医疗保险是指通过立法,强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费用,建立基本医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

  1998年12月,国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。

  随着社会主义市场经济体制的建立和国有企业改革的不断深化,建立于50年代初期的公费医疗制度已经难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题,弊端日益显露。一是国家和单位对职工医疗费包揽过多,职工缺乏自我保障意识;二是对医患双方缺乏有效的制约机制,医疗服务成本高,效率低,浪费严重;三是覆盖面窄,管理和服务的社会化程度低,不同行业之间职工医疗费用无法统筹互济,医疗保障水平苦乐不均,阻碍了劳动力的合理流动和统一的劳动力市场的形成。

  城镇职工基本医疗保险制度与原公费医疗、劳保医疗的区别是:1、改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法,实现单位保障到社会保障的转变;2、变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费,增强个人保障责任,实现权力和义务的统一;3、变过去各单位分散管理为社会化管理,实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济;4、实现社会统筹和个人账户相结合,建立医、患、保三方面制约机制。

  城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”《决定》明确了城镇职工基本医疗应遵循的原则:1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;2、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

  城镇职工基本医疗保险制度的主要内容:

  1、建立新的筹资机制,医疗保险由用人单位和职工个人共同负担。按照权利与义务相统一、待遇与责任相对应的原则,由用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费用。目前安徽省基本医疗保险缴费率分别为单位缴费工资额的8%,个人缴费工资的2%,退休职工不缴费。

  2、建立职工基本医疗保险基金,实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式。基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户基金组成。个人缴费全部划入个人账户,单位缴费按一定比例划入个人账户,其余部分建立统筹基金。单位缴费划入个人账户比例分别为:45岁以下按本人缴费工资的1%、45岁及以上按本人缴费工资的1.5%、退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4%计入。

  3、明确划分统筹基金与个人账户的支付范围和支付办法。统筹基金主要用于支付大额和住院医疗费用,个人账户主要用于支付小额和门诊医疗费用。

  4、完善医疗服务管理的制衡机制。基本医疗保险支付范围限于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用。对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理,社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构按协议规定的结算办法进行费用结算。

  5、实现基本医疗保险管理和服务的社会化。由独立于企业、事业单位之外的医疗保险经办机构(安徽省医疗保险基金管理中心)负责基本医疗基金的收缴、管理和使用;医疗保险经办机构所辖单位的参保人员,实行政策的统一和基金的统筹。

  6、建立完善有效的医疗保险基金监管机制。基本医疗保险基金实行财政专户管理;社会保险经办机构须建立健全规章制度;统筹地区须设立基本医疗保险社会监督组织,加强社会监督。建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。

  7、妥善解决相关人群的医疗待遇。如实行基本医疗保险制度后,离休人员、老红军的医疗待遇不变;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费用,个人账户和个人负担医疗费比例都要给予适当照顾等。

  职工生育保险简介

  生育保险是国家通过立法,对怀孕、分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一项社会政策。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假,帮助他们恢复劳动能力,重返工作岗位。

  安徽省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅、地方税务局联合下发的劳社秘〔2007〕276号文件规定:生育保险费用由用人单位按月缴纳,职工个人不缴纳,事业单位按上一年度职工月平均工资总额的0.4%缴纳,省直、驻中直单位生育保险由经办机构安徽省医疗保险基金管理中心统一筹集、使用和管理。

  生育保险基金支付生育医疗费、计划生育手术医疗费、产假期间生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费及生育津贴。事业单位女职工生育期间工资福利仍由用人单位发放,不享受生育津贴。

   职工补充医疗保险简介

  根据省政府办公厅转发省劳动保障厅、省财政厅、省地税局《关于国家公务员医疗补助的实施意见》(皖办发〔2000〕95号)、《关于印发省直机关公务员医疗补助管理暂行办法的通知》(劳社字〔2000〕57号)的通知精神,补充医疗保险是单位或特定人群根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度,自愿参加的一种辅助医疗保险,是对基本医疗保险的一个有益的补充。现阶段,根据我国的国情逐步建立起以满足劳动者基本医疗需求的基本医疗保险制度,这是社会医疗保险的主体。而补充医疗保险制度,是为了满足劳动者更高层次的医疗需求,以对现有医疗保险制度的有益补充,使得医疗保险制度更加完善,形成一个有机的整体。

  单位建立补充医疗保险主要是为了部分解决职工医疗费中,除基本医疗保险基金和大病救助基金支付外的由个人承担的费用,重点解决退休人员和患重病人员的医疗费负担过重的困难,提高员工医疗待遇,使员工的医疗保障水平保持在一个符合单位实际的合理水准。经费由单位自行筹集,政策由单位依据相关规定自行制订。

  名词解释

  基本保障---基本医疗保险的水平,必须与我国现阶段的生产力发展水平相适应,充分考虑财政和企业的实际承受能力。即确定基本医疗保险的水平只能根据可能,不能根据需要,只能提供财政和企业能承受的基本医疗保障。

  广泛覆盖---就是要使城镇所有的用人单位和职工参加基本医疗保险,这是保险大数法则的要求,更是建立现代企业制度,建立社会主义市场经济体制的客观需要。没有一定的覆盖范围,就难以实现医疗保险的互助共济、均衡负担、统筹调剂、分散风险的功能。基本医疗保险制度的实施范围,要覆盖城镇所有用人单位和职工,包括国家机关、企事业单位及其从业人员,并逐步覆盖到个体经济组织及其从业人员。

  双方负担---基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。要改变公费、劳保医疗制度中职工医疗费用由国家和企业包揽的弊端,建立由用人单位和职工共同缴费的机制。这既有利于扩大医疗保险基金来源,也有利于打破医疗保障的大锅饭,增强职工自我保障意识和医疗费用的节约意识。

  统帐结合---就是基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合。实行这种办法可以发挥个人医疗账户的积累作用,增强个人自我保障和节约费用意识,又可以发挥社会统筹医疗基金的互济作用。                                                                                                

  个人账户---基本医疗保险个人账户是医疗保险机构为参保人员设立的一种特殊账户,个人账户资金主要来源于两个部分:一是职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户。另外,利息收入也是个人账户资金的一个来源。个人账户主要用于支付门诊医疗费用和小额住院医疗费用。个人账户支付下列医疗费:①门诊、急诊的医疗费用;②到定点零售药房购药的费用;③基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费;④超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应由个人负担的医疗费用。个人账户不足部分原则上由个人自付,若有盈余可结转和继承。

  统筹基金---基本医疗保险统筹基金就是用人单位缴纳的基本医疗保险费,在划入个人账户后所剩余的资金建立的基金。统筹基金是属于医疗保险经办机构同级管理的参保人员共同所有,由医疗保险经办机构集中管理,统一调剂使用,实行专项储存,专款专用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。支付参保人员因病住院发生的“起付标准以上、最高支付限额以下的”、符合基本医疗保险报销规定的住院医疗费用。

  医疗救助---是指为解决参加职工基本医疗保险人员因大病住院,超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由医疗保险经办机构强制参保单位为参保人员缴纳。医疗救助基金由省医疗保险经办机构统一管理,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,主要用于支付基本医疗保险最高支付额(现为8.2万元)以上、医疗求助最高支付额(现为30万元)以下、个人自付费用以外的大病医疗费用。

  “三个目录”---是《安徽省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《安徽省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》和《安徽省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的统称。它是基本医疗保险和生育保险在用药、诊疗、服务设施等方面的一个基本规范,是基本医疗保险基金、大病救助和补充医疗保险按规定比例核(报)销参保人产生医疗费用的依据,即在“三个目录”范围内所产生的费用可按规定比例核(报)销,“三个目录”以外所产生的费用,不纳入统筹(或补充)核(报)销范围。

  网页链接

  1、安徽省医疗保险网

  http://www.ah.hrss.gov.cn/DEF,2;此网页有医保动态、医保政策、医保问答、医保资料、生育保险、工伤保险和相关下载等栏目。

  2、合肥人力资源和社会保障网

  http://www.ahhfld.gov.cn/n1105/n32819/index.html;此网页的“政策法规”栏目,有大量的劳动和社会保障政策法规,其中包括医疗、生育等社会保险政策法规。

  

  〔具体政策以安徽省或合肥市有关医疗保险文件为准〕