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医疗保险工作专刊第三期

文章来源: 发布时间: 2012-08-30

  医疗保险工作专刊 

  第 3 期 

  本期以你问我答的形式,较为详细地介绍了职工和退休人员参加省直职工基本医疗保险后,就诊、异地转院、特殊病、异地安置、生育保险等的相关政策及手续办理、费用结算等方面内容,以便教职工了解熟悉城镇职工医疗和生育保险政策。

  1. 单位和个人的基本医疗保险费如何缴纳? 

  单位缴费:以本单位上年度职工月平均工资总额为基数,按 8%比例按月缴纳。 

  个人缴费:以职工本人上一年度月平均工资为基数,按2%比例按月缴纳,由单位从其工资收入中代为扣缴。职工上一年度月平均工资收入低于全省上一年度职工月平均工资 60%的,按60%计缴;高于全省上年度职工月平均工资的 300%的,按300%计缴。 

  医疗救助保险费:由研究院按规定统一为全体参保人员缴纳。 

  2. 什么是医疗保险个人账户?个人账户资金是怎样构成的?支付范围有哪些? 

  医疗保险个人账户是指用于参保人员看病的专用账户,具体地说,是指将职工个人缴纳的医疗保险费与用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例一并计入职工名下,单独列账,用于保障职工基本医疗需要的专项医疗经费。 

  个人账户资金包括:

  ⑴参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;⑵从单位缴纳的基本医疗保险金中,分年龄段按不同比例划入个

  人账户部分:45 岁以下按本人缴费工资的 1%计入;45 岁(含45 岁)以上按本人缴费工资的 1.5%计入;退休人员按本地区上年度职工月平均工资的 4%计入。 

  个人账户主要用于门诊就医、购药的医疗费用以及住院医疗费用中由个人自付的部分。 

  3. 退休人员个人是否缴纳基本医疗保险费? 

  退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。 

  4. 哪些人不参加城镇职工基本医疗保险?离休人员、老红军医疗待遇有何变化? 

  职工供养的直系亲属等不参加城镇职工基本医疗保险,应参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗等。离休、老红军等人员不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变,医疗管理按有关规定执行。 

  5. 什么是基本医疗保险的“门槛费”和“封顶线”? 

  “门槛费”即基本医疗保险统筹基金起付标准,形象地说就是进入统筹基金的“门槛”。“封顶线”是指统筹基金在一个年度内所有支付的最高额度,即“上限”。 

  6. 参保人员如何看病?医疗费用如何结算? 

  参保人员持医疗保险卡(医保证),原则上可在合肥市内任何一家省医保基本医疗定点机构就医。在基本医疗保险范围内(即“三个目录内”,下同)的门诊医疗费用,由个人账户支付。

  7. 患特殊病的参保人员如何进行特殊病的门诊治疗?医疗费用如何结算? 

  参保人员患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后8 个特殊病种之一的,由参保人员填写《特殊病种门诊申请表》,在职职工和合肥地区退休人员在合肥市本地三级医院进行鉴定,退休异地安置人员在本人安置地三级医院或最高级别医院鉴定,也可回合肥三级医院鉴定,其中精神病由精神病医院鉴定;省医保中心对医院的鉴定结果确认后,办理特殊病种门诊治疗卡。持有慢性特殊病种门诊治疗卡的参保人员只能在本人选择的一家定点医院进行特殊病种门诊治疗,发生的医疗费用,一个年度内比照一次住院处理,与定点医院结算;期间发生其它疾病需住院治疗的,住院医疗费与上述病种医疗费,在一个年度内统筹基金累计支付的数额不得超过统筹基金支付最高限额。 

  为方便职工,研究院将与省医疗保险基金管理中心联系,一次性集中鉴定办理慢性特殊病种相关手续,以后发生的按规定程序办理。 

  8. 参保人员住院应注意哪些事项? 

  ⑴参保人员因病须住院治疗的,必须在省基本医疗保险定点医院住院治疗; 

  ⑵住院时须持医疗保险卡(医保证)在医院住院处办理住院手续,并缴纳一定金额的住院预付金(金额由各医院根据病情确定); 

  ⑶对住院期间所发生医疗费用等有疑问的,有权要求医院医保办或医保经办机构复核; 

  ⑷出院结算清单需经本人或家属签字。 

  9. 参保人员住院医疗费用如何结算? 

  基本医疗保险范围内的住院医疗费用(一个年度内)结算分为三个层次: 

  ⑴统筹基金起付标准(门槛费)以下的医疗费用由个人承担。 一个年度内,在三级、二级、一级及其以下医院第一次住院起付标准分别为 600元、400元、200元,第二次住院起付标准分别为 300元、200元、100 元,第三次及以上不收门槛费。

  ⑵统筹基金起付标准(门槛费)以上,封顶线以下部分,由统筹基金和个人共同承担。个人承担的比例按不同级别医院分别为三级医院 10%、二级医院8%、一级医院 6%;退休人员及工作年限满 30年以上的在职职工,个人承担比例分别为三级医院 5%、二级医院 4%、一级医院 3%,其余部分由统筹基金承担。 

  ⑶超过统筹基金(目前8.2万元)的费用,由医疗救助基金和个人共同承担,医疗救助基金最高支付限额目前为 30万元。8.2万元-10 万元,个人承担 10%,退休人员及工作年限满 30 年以上的在职职工,个人承担 5%;10 万-30万元,个人承担 5%,退休人员及工作年限满 30年以上的在职职工,个人承担 2.5%,其余部分由医疗救助基金承担。 

  10. 参保人员如何办理异地转院(诊)?医疗费用如何结算? 

  ⑴参保人员患病到定点医疗机构就医,医院因技术原因和设备条件不能诊治,异地转院(诊)由经治医生和患者(或家属)提出申请,由三级医院经治医生填写申请表,经科室、患者单位签署意见后,报医院医保办审核后再到省医保中心审批。如遇紧急情况,须在一周内补办转院(诊)手续。异地转院(诊)原则应转往安徽省医保中心在上海、北京约定的医疗机构,未经批准或未按要求转院(诊)所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。 

  ⑵转院(诊)发生的医疗费用,先由个人垫付,医疗终结一个月内,由患者(或家属)凭基本医疗保险证、城镇职工基本医疗保险异地转院(诊)申请表、接诊医院门诊病历、出院小结、住院医疗费用清单和收据,与安徽省医保中心结算。异地转院(诊)发生的医疗费用,在基本医疗保险范围内,个人先自付 10%,余下部分按合肥地区三级医院住院标准结算。 

  11. 参保人员在合肥地区和异地非定点公办医疗机构急诊抢救应注意哪些问题?医疗费用如何结算? 

  ⑴该情况适用于在合肥地区和异地(不含港、澳、台)非定点公立医疗机构急诊抢救留观并收入住院治疗的参保人员(不含异地安置人员)。 

  ⑵异地急诊抢救留观并收入住院治疗,应在入院三天内(节假日顺延)向省医保中心报告,否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。出院两周内将基本医疗保险证、急诊抢救病历、出院小结、住院医疗费用清单和收费发票、住院费用明细单复印件、住院病历医嘱单复印件、门诊病历及有关证明交到人事教育处,由人事教育处到省医保中心办理报销。 

  12. 异地安置的退休参保人员如何就医?发生的医疗费用如何处理? 

  ⑴异地安置退休人员在安置地选择三家当地的定点医疗机构作为住院治疗的定点医院,并确定其中一家为慢性特殊疾病门诊治疗医院。 

  ⑵异地安置退休人员在异地定点医院住院、转院(诊)、在异地非定点医院因急诊抢救住院时,应在 5 日内(节假日顺延)通知省医保中心,同时通知人事教育处到省医保中心书面备案。确因病重或其他原因无法在规定时间内通知的,应提供住院医院证明。 

  ⑶异地安置退休人员转院(诊)经本人定点最高级别医院的医务管理部门开具转院证明(证明应注明转往医院的名称),方可转往安置地以外的医院进行诊治。 

  ⑷患有八种慢性特殊病种(冠心病、精神病、高血压三期、肝硬化、糖尿病、肾透析、恶性肿瘤、肾移植术后)的,由安置地三级医院或最高级别医院鉴定(精神病由精神病专科医院鉴定),也可回合肥三级医院鉴定,填报《安徽省直异地安置退休人员特殊病种门诊申请表》,由人事教育处统一到省医保中心为其办理“合肥地区基本医疗保险特殊病门诊医疗卡”。 

  ⑸异地安置退休人员因病在安置地选择的定点医疗机构住院、转院

  (诊)、非定点医疗机构急诊抢救住院、慢性特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用,先由本人垫付。住院费用由人事教育处在其出院后的 30 个工作日内节假日顺延)到省医保中心集中为其办理报销。门诊慢性特殊疾病当年的费用报销,集中于当年的 7 月 1 日-8 月 15 日和次年的元月 1 日-2 月 28 日办理。有关参保人员应于当年的 6 月底和 12 月底向人事教育处提交以下材料: 

  医疗保险证,特殊病门诊医疗卡(特殊病门诊报销时提供);

  出院小结(异地转院需附异地转诊转院证明);

  医疗费用清单;

  医疗费用发票; 

  大型一次性医用特殊材料使用说明书; 

  门诊处方复印件(特殊病门诊报销时提供)。 

  ⑹对回合肥不方便的异地安置退休人员,医疗费报销所需的相关材料、资料等,可采用快件或挂号信邮寄方式送达人事教育处。 

  13. 参保人员在哪些情况下发生的医疗费用,统筹基金不予支付? 

  因公(工)负伤、女职工生育; 

  出国、赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间; 

  犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等。 

  14. 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目包括哪些? 

  项目服务类: 

  ⑴挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 

  ⑵出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 

  非疾病治疗项目类: 

  ⑴各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 

  ⑵各种减肥、增胖、增高项目。 

  ⑶各种健康体检。 

  ⑷各种预防、保健性的诊疗项目。 

  ⑸各种医疗咨询、医疗鉴定。 

  诊疗设备及医用材料类: 

  ⑴应用正电子发射曾扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 

  ⑵眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 

  ⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 

  ⑷省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。

  治疗项目类: 

  ⑴各类器官或组织移植的器官或组织源。 

  ⑵除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 

  ⑶近视眼矫形术。 

  ⑷气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 

  其他: 

  ⑴各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 

  ⑵各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 

  15. 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目有哪些? 

  诊疗设备及医用材料类: 

  ⑴应用 X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ-刀、X-刀)、心脏及血管造影 X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 

  ⑵体外震波碎石与高压氧治疗。 

  ⑶心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 

  ⑷省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 

  治疗项目类: 

  ⑴血液透析、腹膜透析。 

  ⑵肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 

  ⑶心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的,根据合肥市政府 146 号文件规定,从 2002 年元月 1 日起,上述医疗费用个人先支付 20%的费用暂不收取。 

  16. 参保人员住院时的实际床位费按什么标准支付? 

  基本医疗保险住院床位费和门(急)诊留观床位费支付标准,分别按物价部门规定标准执行。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。 

  17. 基本医疗保险基金不予支付费用的生活服务项目和服务设施主要包括哪些? 

  就(转)诊交通费、急救车费; 

  空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费; 

  陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费; 

  膳食费; 

  文娱活动费以及其他特需生活服务费用; 

  基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。 

  18. 什么是基本医疗保险药品目录? 

  基本医疗保险药品目录是为了保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,规范基本医疗保险的用药管理,由国家及省(自治区、直辖市)人力资源和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围,即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。 

  19. 什么是基本医疗保险药品目录的甲类、乙类目录?其费用如何结

  算? 

  《基本医疗保险药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”两类。其中“甲类目录”的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格适中的药品。“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整。基本医疗保险参保人员使用“甲类目录”的药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。基本医疗保险的参保人员自付一定比例,再按基本医疗保险的规定支付。

  20. 住院流程 

  职工及在肥居住的退休人员住院流程: 

  ⑴住院:必须在安徽省省直医保定点医院住院→门诊检查后,医生开具住院单→凭《医保证》到住院处办理入院手续,缴纳预付金、入院病历盖章→入院治疗(《医保证》交相关科室验证、保管)。 

  ⑵出院:出院科室提供医疗费用明细清单→到出院结算处结算、打发票→凭发票和费用结算清单等,到医院医保办办理出院医保证登记→结算单签字、返还《医保证》、住院结算单和相关住院凭证。 

  ⑶注意:出院后须保留住院发票、出院小结和清单等就诊资料。 

  异地安置退休职工住院流程: 

  ⑴住院:必须在本人选择并经省医保中心确认的医院住院→门诊检查后,医生开具住院单→到住院处办理入院手续,缴纳预付金→打电话通知:省医保中心(0551-2624227 或 0551-2661151)和人事教育处(0551-5591242或5592158)两个电话都要打→入院治疗。 

  (提醒:应向所住医院特别说明,本人有医保,检查治疗要符合医保规定) 

  ⑵出院:向出院科室索取出院小结(盖章)→到出院结算处结算、打发票和费用明细清单(盖章)→将出院小结、发票和费用结算清单交人事教育处→人事教育处到省医保中心结算。 

  ⑶注意:住院 3 日内务必电话通知省医保中心(0551-2624227 或

  0551-2661151)和人事教育处(0551-5591242或5592158),防止过期拒付;不要迟交出院小结、发票和费用结算清单等,防止过期拒付;保留住院发票、结算清单、出院小结的复印件,备用;符合研究院医疗补助规定的,可纳入研究院医疗补助和其他救助。 

  公立非定点医院急诊抢救住院流程: 

  (1)住院:必须在公立医院,必须是急诊抢救→办理入院手续→打电话通知:省医保中心(0551-2624227 或 0551-2661151)和人事教育处(0551-5591242或5592158)两个电话都要打→入院治疗(提醒所住医院,本人有医保,检查治疗要符合医保规定) 

  (2)出院:向出院科室索取出院小结(盖章)→到出院结算处结算、打发票和费用明细清单(盖章)→一个月内将出院小结、发票和费用结算清单交人事教育处→人事教育处到省医保中心结算 

  (3)注意:住院 3 日内务必电话通知省医保中心(0551-2624227 或

  0551-2661151)和人事教育处(0551-5591242或5592158),防止过期拒付;不要迟交出院小结、发票和费用结算清单等,防止过期拒付;保留住院发票、结算清单、出院小结的复印件,备用。 

  21、省直职工享受生育保险手续如何办理? 

  (1)参保职工怀孕 10 周内,在省直生育保险定点医疗机构范围内自愿选择一家医院,作为产前检查和分娩的定点医院。 

  (2)参保职工生育定点医疗机构确定后,要填写《安徽省直职工生育保险待遇申请表》(一式三份,申请表可在省劳动保障网下载或到单位领取),经定点医疗机构的医生和医院医保办签字、盖章后,携带此表、医院诊断证明、医疗保险卡(医保证)、生殖服务证、孕产妇保健手册,由本人到省医保中心工伤生育科办理备案手续。 

  (3)参保职工办理备案手续后,在定点医疗机构进行产前检查和分娩所发生的医疗费用,在生育保险范围内的,个人不负担,由省医保中心与定点医疗机构结算,超出生育保险范围的费用,由本人直接支付给定点医疗机构。 

  (4)参保单位欠缴或中断缴纳生育保险费的,生育保险基金不予支付职工生育保险待遇。 

  (5)省医保中心在办理参保职工生育保险待遇申请业务中,不收取任何费用。

  22.省直生育保险职工异地急诊手续如何办理? 

  (1)参保单位职工在紧急情况下,需要在异地急诊流产、急诊分娩的,或发生并发症、合并症在异地需要急诊治疗的,参保单位或个人须在 5日内(节假日顺延)电话报省医保中心工伤生育科办理备案手续,未办理备案手续发生的生育费用,生育保险基金不予支付。 (2)参保职工在异地发生的生育医疗费用先由个人垫付,出院后一个月内,由单位或本人携带医疗保险卡(医保证)、婴儿出生医学证明、首诊病历和复印件、出院小结、医疗费用明细清单、有效发票,到省医保中心工伤生育科办理费用报销手续。 

  (3)省医保中心受理参保职工异地急诊生育费用报销申请后,在 15 个工作日内审核完毕,对符合生育保险规定的有关费用,一次性支付给个人。 

  (4)参保单位欠缴或中断缴纳生育保险费的,生育保险基金不予支付职工异地急诊发生的生育医疗费用。 

  (5)省医保中心在办理参保职工生育保险异地急诊申请业务中,不收取任何费用。 

  23.省直生育保险职工如何转院(诊)? 

  (1)参保职工因特殊情况,需要在异地做妊娠检查、分娩、施行流产、引产、放置(取出)节育环、结扎术、复通术及发生合并症、并发症治疗的,应填写《安徽省直职工生育保险转院(诊)申请表》(一式三份,申请表可在省劳动保障网下载或到单位领取),经省直生育保险定点医疗机构的三级医院或专科医院同意后,由参保单位或本人持医疗保险卡(医保证)、医院诊断证明、首诊病历和复印件、生殖服务证,到省医保中心工伤生育科办理转院(诊)手续。 

  (2)参保职工必须到经批准转入的定点医疗机构进行产前检查、分娩和施行计划生育手术,否则发生的医疗费用生育保险基金不予报销。在异地发生的生育医疗费用先由个人垫付,出院后一个月内由本人携带医疗保险卡(医保证)、婴儿出生医学证明、首诊病历和复印件、出院小结、医疗费用明细清单、有效发票,到省医保中心工伤生育科办理费用报销手续。 

  (3)省医保中心受理参保职工转院(诊)异地生育费用报销申请后,

  在 15 个工作日内审核完毕,对符合生育保险规定的有关费用,一次性支付给个人。 

  (4)参保单位欠缴或中断缴纳生育保险费的,生育保险基金不予支付职工生育转院(诊)发生的生育医疗费用 

  (5)省医保中心在办理参保职工生育保险转院(诊)申请业务中,不收取任何费用。 

  24.省直生育保险职工计划生育手续如何办理? 

  (1)参保职工需要施行计划生育手术时,在省直生育保险定点医疗机构范围内自愿选择一家医院,作为计划生育手术的定点医院。 

  (2)参保职工施行计划生育手术前,要填写《安徽省直职工计划生育待遇申请表》(一式三份,申请表可在省劳动保障网下载或到单位领取),经定点医疗机构的医生和医院医保办签字、盖章后,携带此表、医院诊断证明、医疗保险卡(医保证)、首诊病历和复印件,由本人到省医保中心工伤生育科办理备案手续。 

  (3)参保职工办理备案手续后,在定点医疗机构进行计划生育手术的费用,在生育保险范围内的个人不负担,由省医保中心与定点医疗机构结算,超出生育保险范围的费用,由本人直接支付给定点医疗机构。 

  (4)参保单位欠缴或中断缴纳生育保险费的,生育保险基金不予支付职工计划生育待遇 

  (5)省医保中心在办理参保职工计划生育待遇申请业务中,不收取任何费用。 

  特别提示 

  1.医疗保险政策的解释权在政府医疗保险主管部门,本期简报内容若有与有关政策不一致或相抵触的,应以有关文件为准。医疗保险相关政策请登录安徽省医疗保险网查询。 

  2.省直生育保险定点医疗机构名单可上省劳动保障网(www.ahldt. 

  gov.cn)查询。 

  3.省医保中心办公地址:合肥市长江中路 333 号,邮编:230061。生育保险待遇申请科室:工伤生育科,联系电话:(0551)-2653671、2624203。 

  4.网址:http://www.ahjy.gov.cn/DEF,2